Nuevas estrategias para reducir el riesgo cardiovascular en diabéticos
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y enfermedad de las arterias periféricas. Foto: Freepik

Las nuevas recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que sustituyen a las de 2019, contemplan la prevención, en diabéticos, de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular (FA) y accidente cerebrovascular, así como enfermedades de las arterias aórticas y periféricas. Subrayan que, además, la diabetes es un factor de riesgo importante para desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) que, en sí misma, se asocia con el desarrollo de ECV.

Hacen hincapié, en este documento que difunde European Heart Journal, en que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen más del doble de probabilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

Nuevas estrategias para reducir el riesgo cardiovascular en diabéticos
Imagen: ESC

Concretamente, el profesor Nicolaus Marx, del hospital universitario de Aquisgran, en Alemana, asegura que “los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y enfermedad de las arterias periféricas en comparación con aquellos sin ella y, cuando ocurre una ECV, el pronóstico es peor. Por ejemplo, la muerte por enfermedad cardiovascular es entre un 50% y un 90% mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes, en comparación con aquellos con insuficiencia cardíaca únicamente”.

Insiste este investigador en que “es esencial contar con recomendaciones específicas para guiar la prevención y el tratamiento de las ECV en diabéticos. La atención interdisciplinaria y centrada en el paciente es obligatoria para reducir la morbilidad y la mortalidad y mejorar la calidad de vida”.

Diversas estadísticas estiman que entre el 25 y el 40% de los pacientes con ECV tienen diabetes no detectada. Dado que la presencia de ambas condiciones tiene un impacto importante en el pronóstico y el tratamiento, las guías de esta sociedad biomédica recomiendan la detección sistemática de diabetes en todos los pacientes con ECV y viceversa.

Nueva puntuación para estimar riesgo cardíaco a 10 años

Las directrices introducen una nueva puntuación, denominada SCORE2-Diabetes, para estimar el riesgo a 10 años de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular mortales y no mortales en pacientes con diabetes tipo 2. La puntuación integra información sobre los factores de riesgo de ECV convencionales (edad, tabaquismo, presión arterial, colesterol) con información específica de la diabetes (edad en el momento del diagnóstico, nivel de azúcar en sangre, función renal) para clasificar a los pacientes como de riesgo bajo, moderado, alto o muy alto.

A esto hay que añadir que las directrices recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes con diabetes, para reducir la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares. En pacientes obesos con diabetes, la reducción de peso es una de las piedras angulares del tratamiento. 

Todos los pacientes con diabetes deben dejar de fumar y adoptar una dieta mediterránea rica en grasas insaturadas para reducir el riesgo cardiovascular. Además, deberían aumentar la actividad a 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de intensidad vigorosa por semana.

Las recomendaciones para pacientes con diabetes y ECV existentes se han revisado tras los resultados de grandes ensayos clínicos. Las directrices ahora recomiendan inhibidores de SGLT2 y/o agonistas del receptor de GLP-1, para reducir el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en todos los pacientes con diabetes y ECV, independientemente del control de la glucosa y la medicación concomitante para la glucosa y además del tratamiento antiplaquetario estándar, antihipertensivos y terapias hipolipemiantes.

«Así como la presencia de diabetes tipo 2 influye en la prescripción de otras terapias cardioprotectoras como las estatinas, independientemente de las consideraciones glucémicas, lo mismo debería aplicarse ahora a la prescripción de inhibidores SGLT2 y/o agonistas del receptor GLP-1″, puntualiza el profesor Massimo Federici, de la Universidad de Roma Tor Vergara (Italia).

Diabéticos y riesgo de insuficiencia cardíaca

Un enfoque especial de las directrices es el manejo de la insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes. Los diabéticos tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de desarrollar insuficiencia cardíaca, en comparación con los pacientes sin diabetes y muchos no saben que la sufren.

Las nuevas directrices recomiendan la detección sistemática de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca en cada encuentro clínico, para permitir el uso temprano de terapias que salvan vidas. Basándose en datos de grandes ensayos clínicos, recomiendan que los pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca crónica reciban inhibidores de SGLT2 para reducir la probabilidad de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular.

El daño renal inducido por la diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal crónica a nivel mundial. En pacientes con diabetes, la enfermedad renal crónica se asocia con un alto riesgo de insuficiencia renal y ECV. 

Así las cosas, las directrices recomiendan realizar pruebas de detección de enfermedad renal crónica a los diabéticos al menos una vez al año midiendo la tasa de filtración glomerular y los niveles de albúmina en la orina. Los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica deben recibir un inhibidor de SGLT2 y/o finerenona, “ya que -según los expertos- estos agentes reducen el riesgo de ECV e insuficiencia renal además del tratamiento estándar”.

Detección oportunista de fibrilación auricular

Cada año con diabetes se confiere un aumento del 3% en el riesgo de fibrilación auricular, lo que eleva la probabilidad de sufrir un derrame cerebral, insuficiencia cardíaca y muerte. Por primera vez, las directrices recomiendan la detección oportunista de fibrilación auricular mediante toma de pulso o electrocardiograma (ECG) en pacientes con diabetes de 65 años o más.

También se aconseja realizar estas pruebas en menores de 65 años, especialmente cuando están presentes otros factores de riesgo como la presión arterial alta. Es nueva la recomendación de medir periódicamente la presión arterial en todos los diabéticos, para detectar y tratar la hipertensión y reducir el riesgo de ECV.

La diabetes es un factor de riesgo más fuerte de ECV en las mujeres en comparación con los hombres. Los datos de grandes ensayos clínicos no indican que requieran tratamientos diferentes, pero las mujeres han estado subrepresentadas en los ensayos y tienen menos probabilidades de recibir las terapias recomendadas. Las directrices recomiendan estrategias de reclutamiento equilibradas por sexo para futuros ensayos junto con análisis preespecificados que aborden las diferencias de sexo.

El documento afirma, entre otras cosas, que “lo más importante es que se debe garantizar que las mujeres reciban igualdad de oportunidades de atención sanitaria en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes”.

Una cuestión importante es que estas pautas de la ESC en ningún caso anulan la responsabilidad individual de los profesionales de la salud de tomar decisiones apropiadas y precisas, “teniendo en cuenta la condición de salud de cada paciente y en consulta cuando sea apropiado y/o necesario. También es responsabilidad del profesional verificar las normas y regulaciones aplicables en cada país a los medicamentos y dispositivos y, en su caso, respetar las normas éticas de su profesión”.

Más de 780 millones de diabéticos en 2045

Por último, unas líneas sobre la diabetes que figuran en el documento de las nuevas directrices.

La diabetes mellitus, una enfermedad metabólica común, afectó a 537 millones de personas en todo el mundo en 2021 (prevalencia del 10,5%) y se espera que aumente a 783 millones de diabéticos en 2045 (prevalencia del 12,2%).

Se sospecha diabetes en presencia de síntomas específicos que incluyen poliuria, polidipsia, fatiga, visión borrosa, pérdida de peso, mala cicatrización de heridas e infecciones recurrentes.

Sin embargo, la afección puede ser asintomática y, por lo tanto, no se diagnostica en más del 40% de los adultos en todo el mundo (entre el 24% y el 75% en todas las regiones).

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