Las vías de contagio del coronavirus pandémico vigente (SARS-CoV-2), en especial la aérea, ocupan uno de los capítulos que más literatura científica y mediática ha generado en los últimos 20 meses. Y es también, muy probablemente, uno de los asuntos más polémicos igualando o superando al ya remoto conflicto científico, político y mediático surgido en torno a la hidroxicloroquina. Por no hablar del incierto origen del virus.
Esta aseveración es tan verdad como que, hasta muy recientemente, cuando hay más de 200 millones de infectados oficialmente y más de cuatro millones de fallecidos, algún organismo internacional todavía no aceptaba de modo firme el contagio por aerosoles. La OMS ha tardado casi un año en reconocer el hecho científico. Los CDC también. Algo que ocurrió meses después de la sonora reivindicación pública, en noviembre de 2020, de un grupo de 239 científicos, uno de los cuales, y muy activo, es el español José Luis Jiménez (Universidad de Colorado, EE UU).
Un aerosol está formado por gotas de pequeño tamaño (la OMS y los CDC proponen un tamaño menor de 5 µm). El origen anatómico es el aparato respiratorio (fosas nasales, nasofaringe, vías respiratorias). Su composición, compleja, aunque lo que interesa resaltar es que sirve de vehículo de transporte o caballo de Troya del coronavirus pandémico (y de otros muchos virus respiratorios). El tamaño y el peso de las gotas justifican la permanencia durante cierto tiempo (horas) flotando en la atmósfera de un espacio físico.
En determinadas condiciones, las gotas pueden alcanzar distancias mayores (más de dos metros y hasta 6-8 metros) que otras gotas respiratorias de más tamaño (>5 µm). Estas caen por su peso y pueden contaminar las superficies y objetos (fomites). Además de la respiración normal, acciones como hablar, estornudar, toser, gritar o cantar favorecen el incremento del número de gotas que conforman la nube aerosólica (YouTube y otras plataformas online ofrecen multitud de ejemplos de modelos experimentales y de casos reales). Es posible que el aerosol sea responsable de más del 90% de los contagios del SARS-CoV-2.
En los espacios cerrados, con poca o nula ventilación y donde concurren personas que no guardan distancias de seguridad ni utilizan las mascarillas, el riesgo de contagio por vía aérea es muy elevado. Los datos epidemiológicos diarios confirman este hecho asociado a eventos privados y públicos, lúdicos y deportivos (a la espera de lo que puede suceder tras la celebración de la UEFA EURO 2020).
Aun así, es razonable pensar que el contagio también puede ocurrir, en mucha menor proporción de lo supuesto al inicio de la pandemia, por contacto (las gotas respiratorias y de saliva pueden contaminar los pasamanos, las mesas, los botones del ascensor o los pomos de las puertas). Esta opción fue considerada la más importante por la OMS pensando en el papel desempeñado por las gotas de mayor tamaño. En la actualidad, ha perdido fuelle epidemiológico. En un informe de abril de 2021, los CDC de Atlanta (EE UU) minimizan el riesgo de contagio por contacto con superficies (1 entre 10.000). En lugar de desinfección masiva con productos químicos, los CDC recomiendan el simple uso de agua y jabón.
Las glándulas salivales y la saliva
La saliva es un fluido complejo formado por las secreciones de las glándulas salivares, las secreciones respiratorias altas, las células exfoliadas de la mucosa oral, el rico y variado microbioma oral y el fluido crevicular (una secreción compleja de interés en el estudio de la enfermedad periodontal). El 90% es agua, pero existen iones, enzimas (lisozima, amilasa), mucina (le confiere viscosidad), inmunoglobulina A y otros componentes más. La demostración del que el RNA del SARS-CoV-2 está en la saliva en mayor cuantía que en el exudado nasofaríngeo indica que el coronavirus procede de cualquiera de los componentes de la saliva (células respiratorias, tejido periodontal y glándulas salivares).
En virtud de lo anterior, es oportuno comentar un interesante trabajo de investigación sobre la presencia del coronavirus pandémico en las glándulas salivares publicado en la revista Journal of Pathology. Esto puede reactivar el debate, afirmar muchas certezas y generar alguna incertidumbre. Se trata de un estudio de autopsias parciales (biopsias postmorten dirigidas por ultrasonidos).
Los autores analizan mediante RT-qPCR, inmunohistoquímica, microscopía electrónica (ME) e histopatología las glándulas salivares mayores (parótidas y submandibulares) y menores (labio inferior) de 24 personas (13 mujeres y 11 varones) con una edad media de 53 años. Todos estaban infectados por SARS-CoV-2 (demostrado por RT-qPCR del hisopo nasal) y habían fallecido por o con Covid-19.
Se analizaron 45 glándulas: 20 parótidas, 15 submandibulares y 10 glándulas menores. La RT-qPCR SARS-CoV-2 fue positiva en 30 muestras (60%) obtenidas de las glándulas salivares de los 18 sujetos analizados. La ME demostró partículas esféricas de 70-100 nm compatibles con virus de la familia Coronaviridae en el citoplasma de las células de revestimiento ductal, en las células acinares y en la luz ductal. Los cambios histopatológicos confirmaron la existencia de infección viral activa en las glándulas. Por otra parte, las células ductales y las acinares serosas expresaron intensamente el receptor ACE-2 y el correrepctor TMPRSS. El estudio de anticuerpos frente al coronavirus pandémico en las células de revestimiento ductal y en las acinares de las glándulas mayores, en 15 casos, demostró positividad en 8 (53%).
El trabajo brasileño es de gran interés porque demuestra de forma elegante la presencia del coronavirus en las glándulas salivares mayores y menores y, por ende, en la saliva. El hecho refuerza la importancia de la saliva como muestra válida para los estudios de diagnósticos clínicos. Pero, y el asunto no es de menor importancia, también apuntala el análisis salival como herramienta epidemiológica y amplía el conocimiento de la etiopatogenia de la infección viral. Amén del interés para determinados especialistas (odontólogos, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, endoscopistas de respiratorio-digestivo y médicos de UCI).
Es interesante leer el blog del doctor Francis Collins, director del NIH, aunque no trate sobre el artículo que comentamos aquí.
La demostración de que las glándulas salivares tienen el receptor ACE-2, el correceptor TMPRSS y la furina justifica que sean células diana del coronavirus. Desde el inicio del contagio. No sobra decir que la variante delta, que está barriendo ahora buena parte del mundo tiene, entre otras, una mutación (P681R) en el sitio de la furina. Recordamos que la furina es una enzima celular humana cuya función es escindir o cortar (clivaje) la espiga (proteína S o Spike) del coronavirus. Origina dos secciones: S1, que favorece la unión o adherencia al receptor ACE2, y S2, que fusiona las membranas viral y humana, un paso necesario para la inserción del RNA viral en la célula hospedadora. La mutación P618R de la variante delta (presente también en la alfa y en la ganma) aumenta el proceso de fusión virus-célula.
El trabajo de Fernandes Matuck y colaboradores, todos de la Universidad de Sao Paulo (Brasil) salvo un odontólogo de la Universidad de Michigan (EE UU), aporta información de interés clínico y epidemiológico. Sin duda, la importancia del contagio por aerosoles es ya plenamente aceptada. Pero no se debe eliminar definitivamente la posibilidad del contagio por contacto, sino darle la importancia que tiene. Entre la obsesión casi enfermiza de limpiar todo de forma constante y repetitiva y el abandono definitivo de la limpieza de las superficies y el lavado correcto de las manos, hay una escala de posibilidades preventivas que deberían ser tenidas en cuenta.
En corto: además de las vacunas (de alcance planetario y en dosificación adecuada), mascarillas homologadas y bien puestas, distancias razonables, evitar las aglomeraciones y ventilar las estancias cerradas, no debería abandonarse mantener un razonable nivel de limpieza ambiental y hacer la higiene adecuada y consistente de las manos. Un hábito educacional que algunos aprendimos de nuestros padres y abuelos en la más tierna infancia, aunque ahora parece un descubrimiento surgido el año de la peste y del cometa. El lavado de manos era una costumbre higiénica normal en aquellos remotos tiempos cuando conocimos el hielo. Y cuando nos acatarrábamos con los coronavirus respiratorios de toda la vida. Ignorantes -nosotros y la ciencia- de la tragedia que un pariente lejano, aficionado al kite o kaysurf en el mar de la saliva, provocaría unas décadas más tarde.
