En nuestro entorno, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma bronquial son dos de las enfermedades respiratorias más prevalentes. Se calcula que alrededor del 4,3% de las personas de entre 18 y 45 años tiene un diagnóstico de asma y en torno al 12% de la población mayor de 40 años padece de EPOC.
Las guías de práctica clínica de ambas patologías establecen como principal objetivo terapéuticos el control de la enfermedad, englobando aspectos como la mejoría de los síntomas como de la calidad de vida del paciente, y evitar desenlaces futuros negativos (agudizaciones de la propia enfermedad, ingresos hospitalarios, visitas a urgencias o decesos). Estos aspectos no solo contemplan una visión transversal (es decir, aquí y ahora) sino que además plantea una visión longitudinal, lo que nos obliga a marcar objetivos a medio y largo plazo.
Esta visión tan amplia no es fácil de gestionar en la práctica clínica habitual ya que son múltiples los factores que pueden influir sobre ella: gravedad de la enfermedad, comorbilidad, situación social y familiar, grado de dependencia al consumo tabaco, preferencias del paciente o incluso factores económicos impuestos por el propio sistema sanitario, entre otros. Estos elementos, que el clínico debe valorar en su día a día, aportan una alta complejidad a la toma de decisiones.
Limitaciones de las guías de actuación clínica
Si bien las guías de actuación clínica son la base que nos orienta acerca de cómo realizar un manejo de la enfermedad lo más eficiente posible, debemos ser conscientes de sus limitaciones. Las actuales recomendaciones en el manejo farmacológico del paciente con EPOC y asma provienen básicamente de ensayos clínicos. Su propósito no es ayudar a la toma de decisiones clínicas, sino obtener la aprobación del medicamento. Este hecho genera dos problemas fundamentales.
El primero es que los resultados reflejan el promedio obtenido entre los diferentes grupos de tratamiento, por lo que aportan muy poca información en lo referente a la respuesta individual. En segundo lugar, los pacientes seleccionados para dichos ensayos tienen escasa representación de la población de enfermos que solemos atender. Por lo tanto, cuando las guías de práctica clínica recomiendan un determinado tratamiento, realmente no podemos garantizar que obtengamos el beneficio esperado en un paciente en particular. Por todo ello, las recomendaciones realizadas deberán ser adaptadas a la situación de cada uno de nuestros pacientes.
A día de hoy, el cambio climático se ha convertido en la mayor amenaza para la salud, especialmente para los pacientes respiratorios. Siendo conscientes de ello, diferentes sociedades se han posicionado pidiendo la involucración de todos los médicos para luchar contra el calentamiento global. Incluso, se ha estimado que si todos los sistemas sanitarios se juntaran y formaran una nación, sería el quinto país del mundo en emisión de gases de efecto invernadero.
Ahora, dos clases de inhaladores
En lo que respecta al área de respiratorio, los inhaladores presurizados, o pMDIs contienen un tipo de gases fluorados con un alto potencial de calentamiento global (PCG). En España, este tipo de inhaladores son, aproximadamente, el 50% del total de los dispositivos dispensados. Por ello la recomendación actual es prescribir dispositivos en polvo seco en la medida que la situación del enfermo lo permita, al ser su PCG unas 30 veces menor que las formulaciones presurizadas.
Sin embargo, dicha recomendación, en un marco social especialmente sensibilizado con la situación climática, puede provocar desafortunadamente posicionamientos confusos, o incluso polarizados, al cuestionarse la idoneidad de la prescripción de los dispositivos presurizados sin atender estrictamente al beneficio del paciente.
Como se ha recalcado previamente, las recomendaciones deber ser adaptadas a las necesidades del enfermo. La elección de un inhalador es clave en el entorno de la medicina respiratoria ya que los enfermos pueden tener deficiencias concretas (cognitivas, gran limitación del flujo aéreo, edad avanzada) o preferencias que les pueden dificultar o impedir utilizar de forma adecuada un determinado tipo de dispositivo de inhalación.
No tener en cuenta estos aspectos podría tener un efecto deletéreo sobre la salud del paciente. Una misma molécula en diferentes dispositivos puede no aportar el mismo beneficio en un paciente concreto, por lo que la prescripción de un sistema específico de inhalación debe ser especialmente meditada y, muchas veces, compartida con el paciente. Solo así podremos avanzar en la mejorar mejoría de la adherencia al tratamiento, verdadera clave para la mejora de la calidad de vida y del control de las enfermedades respiratorias.
La evidencia vigente en asma y EPOC reconoce al incorrecto uso de la terapia inhalada como la principal causa de falta de control en estos pacientes. A pesar de los esfuerzos de los sanitarios, entre el 50-70% de los asmáticos y un 40% de los pacientes con EPOC presentan un mal control de su enfermedad. Si tenemos en cuenta que la terapia de rescate supone más de la mitad de los inhaladores presurizados dispensados en nuestro país, es razonable plantear que el mayor impacto en reducir la huella de carbono de estos dispositivos se obtendría si mirásemos rio arriba.
Meditar con cautela la prescripción de un dispositivo
Invertir en estrategias que mejoren el control y seguimiento del paciente respiratorio, mejorando la adherencia y por ende evitando el sobreuso de estos dispositivos de rescate, podría ser la medida más eficiente y en donde el bienestar del paciente sería el núcleo de la toma de decisiones. Si bien, en líneas generales, muchos de los pacientes respiratorios podrían ser subsidiarios indistintamente de una terapia inhalada en polvo seco o presurizada, la prescripción de un dispositivo u otro en determinados grupos debería ser meditada con cautela para no desembocar en un efecto deletéreo sobre la salud del paciente.
Por todo ello, el encontrar un equilibrio entre la sostenibilidad del medio ambiente y el sistema sanitario es un aspecto que nuestros clínicos deberán tratar con especial sensibilidad y que añadirá una mayor complejidad a una toma de decisiones ya de por si compleja.
