Los glucósidos digitálicos tienen una antigua y larga historia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Desde la primera descripción efectuada por William Withering en 1785, acerca de las propiedades farmacológicas de las hojas de una planta bastante común, la dedalera (en inglés, foxglove), taxonómicamente conocida como digitalis purpurea, estos fármacos han jugado un papel muy importante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y, más recientemente, de la fibrilación auricular, aunque en los últimos 20 años su utilidad y su uso se han reducido de forma considerable.
Esto ha sido debido en gran parte a la aparición de nuevos medicamentos más eficaces, como los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y los bloqueadores beta-adrenérgicos, pero también a sus efectos tóxicos severos y al riesgo de muerte por arritmias ventriculares.
De hecho, los preparados digitálicos han sido utilizados como método para asesinatos en la vida real y en la literatura policíaca, y también se les ha relacionado con problemas médicos sufridos por importantes personajes históricos, como el conocido pintor Vincent Van Gogh.
Aunque la primera descripción de su efecto en la insuficiencia cardíaca fue realizada por Whitering en 1785, sus efectos tóxicos y medicinales ya eran conocidos desde el siglo XVI por el médico renacentista Leonard Fuchs.
Withering describió su eficacia como diurético en la hidropesía en observaciones sobre 156 pacientes, en su clásica monografía An account of the foxglove and some of its medical uses; with practical remarks on the dropsy and some other diseases.
Efecto diurético de ‘Digitalis’ en pacientes con insuficiencia cardíaca
Como se desprende del título, la infusión de hojas de dedalera producía un importante efecto diurético en pacientes con hidropesía, que era como se llamaba por entonces a la insuficiencia cardíaca (acúmulo o retención de líquidos). De hecho, durante mucho tiempo se pensó que la digital era un diurético, hasta que la moderna farmacología descubrió sus mecanismos de acción como agente inotrópico.
Desde 1785, y durante más de dos siglos, se usaron preparaciones de las hojas de la dedalera (cocciones, tintura de digital…) como fármacos, hasta que se descubrieron los glucósidos digitálicos y sus principios activos.
En la digitalis purpurea se hallaron los glucósidos A y B, con sus principios activos digitoxina y gitoxina, y en la digitalis lanata, los lanatósidos A, B y C (digitoxina, gitoxina y digoxina, respectivamente). Posteriormente, se han usado fármacos sintéticos o semisintéticos, como la digoxina y la metil-digoxina, que son los utilizados en la actualidad.
Es importante destacar, desde el punto de vista toxicológico, que hay otras plantas que también tienen glucósidos digitálicos, además de la dedalera, como es, por ejemplo, la adelfa, tan común en España, y que puede causar intoxicaciones digitálicas, o el estrofanto, cuyo glucósido es la estrofantina, y que era usado por nativos africanos para envenenar las puntas de sus flechas. La digital actúa no solo sobre el corazón, sino sobre otros múltiples sistemas orgánicos.
A nivel cardíaco, se comporta como inotrópico positivo, aumentando la contractilidad miocárdica, y como cronotrópico negativo, disminuyendo la conducción en el nodo auriculoventricular. De ahí sus dos principales indicciones: insuficiencia cardíaca y control de la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular. El efecto inotrópico se debe a un aumento de la concentración intracelular de calcio, provocado por la inhibición de la enzima Na+-K+-ATPasa.
Esta enzima es una bomba de sodio que extrae de la célula tres iones Na+ por dos de K+ que entran a su interior. Al ser bloqueada por la digital, aumenta el sodio en el cardiomiocito, con lo que disminuye el intercambio sodio/calcio y aumenta la concentración intracelular de iones Ca++, activándose así el mecanismo contráctil actina-miosina al unirse el calcio a la troponina.
A nivel del nodo auriculoventricular produce una disminución de la velocidad de conducción al reducir la pendiente de la despolarización diastólica por un aumento del tono parasimpático, con lo que se consigue una reducción de la frecuencia cardíaca.
Efectos tóxicos de la ‘Digitalis’
Los efectos tóxicos de la digital se deben a su propio mecanismo de acción y sus consecuencias. El acúmulo de calcio intracelular, provocado por la inhibición de la bomba Na+-K+-ATPasa, dispara la corriente interna de sodio de la célula cardíaca, lo que causa una oscilación al final de la fase 3 del potencial de acción (post-potenciales tardíos), que es uno de los mecanismos de producción de taquicardias auriculares y ventriculares.
El aumento del tono vagal puede producir bloqueos a nivel del nodo auriculoventricular. La suma de estos dos efectos origina la más típica arritmia de la intoxicación digitálica, la taquicardia auricular con bloqueo AV. Otras arritmias producidas por la intoxicación digitálica son los extrasístoles ventriculares, las taquicardias ventriculares polimórficas (o torsades de points) y la fibrilación ventricular. La muerte puede producirse por un bloqueo AV completo o por una arritmia ventricular maligna (taquicardia o fibrilación ventricular).
Además de las manifestaciones cardíacas, que son las más graves y las predominantes en la intoxicación aguda por digitálicos, producida habitualmente por una sobredosis o como método para el suicidio o el asesinato, existen otros síntomas extracardíacos, presentes sobre todo en las fases iniciales de la intoxicación crónica. Estos síntomas son digestivos (náuseas, vómitos, diarrea), oculares (escotomas, xamptoxias o visión de halos amarillentos…) o neurológicos (confusión, decaimiento).
Intoxicación por hierbas ‘medicinales’
Una forma de intoxicación digitálica poco conocida en la actualidad es la debida a la ingesta de hierbas medicinales. Aunque la dedalera ya no se usa debido al conocimiento de sus efectos tóxicos, existen glucósidos digitálicos en una gran variedad de plantas, algunas muy habituales en nuestro medio, como la adelfa (Nerium oleander). En las hojas de la adelfa existen varias sustancias digitálicas, como la folinerina, oleandrogenina y digitaligenina, que tienen una potencia similar o superior a la de los glucósidos de la digitalis purpurea y lanata. La digital se ha utilizado como veneno en casos de asesinato y suicidio, tanto en la vida real como en la literatura policíaca.
En dos novelas de la escritora inglesa Agatha Christie se utiliza la tintura digitálica como método para el asesinato (Señorita Marple y 13 problemas y Cita con la muerte). En esta última, el asesinato ocurre en Petra, en la actual Jordania, la antigua capital del reino nabateo, y el asesino es descubierto por el protagonista de muchas de las novelas de esa autora, Hercules Poirot. Pero también en la vida real, dos casos de asesinatos múltiples en los que se ha utilizado digoxina se han hecho muy famosos en estos últimos años. En 2004, la enfermera holandesa Lucy de Berk, conocida como la enfermera de la muerte fue declarada culpable de 7 asesinatos, uno de ellos una niña de 6 meses.
Los jueces explicaron con detalle las circunstancias de la muerte de la niña, que falleció, según pruebas toxicológicas, por la «inyección letal e intravenosa de digoxina», un medicamento suministrado en casos de problemas cardíacos. Otro caso muy conocido es el de Charles Cullen, un enfermero americano que fue condenado por 40 asesinatos, aunque se cree que mató a más de 800 personas entre 1998 y 2002, utilizando sobre todo dosis letales de insulina y digoxina.
También personajes famosos parecen haber sufrido intoxicaciones por digitálicos, como el conocido pintor impresionista holandés Vincent Van Gogh, quien mostró, en su trabajo desarrollado desde 1886 hasta su muerte en 1890, una tendencia marcada hacia el amarillo, emblema que el arte y la historia lo caracterizaron como su sello personal.
Sin embargo, la xantopsia y el efecto corona (halos cromáticos que circundan los cuerpos) plasmado en su último período son más probablemente debidos a una intoxicación digitálica, ya que a finales del siglo XIX se usaban los preparados a base de digitalis para el tratamiento de la epilepsia (que padecía por su adicción a la absenta), aunque algunos investigadores también sostienen que sus síntomas pudieran deberse a un saturnismo o intoxicación por el plomo de las pinturas utilizadas en sus obras.
Es posible, por tanto, que su sello artístico fuera consecuencia de la expresión de un efecto tóxico inducido por una medicación destinada al tratamiento de otra intoxicación. De hecho, uno de los cuadros más famosos del pintor es un retrato del médico y mecenas de Van Gogh, el doctor Gachet, representado con una rama de dedalera en un vaso a su lado.
