PROF. DR. FELIPE A. CALVO
Catedrático de Oncología Radioterápica en la Universidad de Navarra (UNAV).
Director del Centro de Terapia con Protones de la Clínica Universidad de Navarra en Madrid
La terapia con protones es la modalidad de radioterapia externa de mayor precisión, ya que aporta la distribución de la dosis con mayor gradiente en su depósito dentro de la anatomía humana y, por tanto, consigue una menor irradiación innecesaria de los tejidos sanos de manera que se asocia a una tasa inferior de efectos adversos y un menor riesgo de desarrollar tumores radioinducidos.
Su aplicación, que se ha extendido a más de 60 instalaciones asistencialmente activas en la actualidad, supone un gran avance clínico. Por un lado, su perfil de menor toxicidad la hace especialmente indicada para el tratamiento de tumores de difícil acceso o cercanos a órganos de riesgo (OARs, organs at risk) muy sensibles a la radiación, así como tumores susceptibles de ser tratados por radiación externa en niños y en personas biológicamente frágiles (geriátricos y pluripatologicos).
Las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO) reconocen 11 entidades clínicas bajo la cobertura de medical necesity (entre las que se incluyen cáncer pediátrico, del sistema nervioso cental, de cabeza y cuello, cordoma, sarcoma retroperitoneal, hepatocarcinoma, tumores oculares, síndromes genéticos de especial susceptibilidad a las radiaciones y re-irradiación) y seis entidades clínicas que pueden recibir cobertura bajo el concepto de evidence development (cáncer de próstata, mama, mediastino, páncreas, abdomen superior y pelvis).
Un haz más preciso
En la actualidad, más de 100.000 pacientes han sido tratados con esta tecnología. El tipo de radiación es lo que caracteriza a esta terapia frente a la radioterapia convencional. La protonterapia utiliza un haz de partículas pesadas aceleradas (protones) de alta energía que permite dirigir de forma más precisa y controlada la radiación contra el tumor, en comparación con la radioterapia convencional que se basa en haces de alta energía de rayos X (fotones).
El comportamiento (patrón de depósito de la energía e ionización) de estas dos formas de irradiación en su interacción con la materia viva (la anatomía del paciente) es muy diferente e inevitablemente se asocia a irradiación dispersa innecesaria. Mucho mayor en la fotonterapia.
La mayor precisión y, por tanto, el beneficio dosimétrico en su uso en humanos es debido a las características físicas propias de los protones que, por su masa, apenas sufren alteraciones en su trayectoria a través de la anatomía del paciente y tienen la propiedad de liberar toda su energía en un rango de frenación muy estrecho que se sitúa intratumoral mediante un sistema de barrido milimétrico controlado espacialmente por imanes y calculado mediante planificadores dosimétricos virtuales.
Una medicina más precisa
En práctica clínica, la administración de protonterapia tiene una duración estimada de unos 20 minutos, la mayor parte destinada a la precisión espacial en la colocación y posicionamiento guiado por imagen y verificación. El tiempo de irradiación (beam on) es, en la mayor parte de los casos, inferior al minuto.
Los datos clínicos más recientes en pacientes tratados con protonterapia confirman una mejoría significativa en la tolerancia a la radioquimioterapia radical en diversos cánceres humanos y una incidencia menor de cánceres radioinduciodos en los largos supervivientes de cáncer pediátrico.
En la Universidad de Pennsylvania (estudio con 1.483 pacientes, periodo 2011-2016) han comprobado que en esquemas terapéuticos de alta toxicidad mutimodal (radioquimioterapia intensiva en cáncer localmente avanzado de diferentes orígenes y localizaciones anatómicas) la incidencia de toxicidad grave (grado 3 o superior) fue significativamente inferior en la cohorte de pacientes tratados con protonterapia (10%) respecto a los tratados con fotonterapia (28%), menor empeoramiento del estado general y menor incidencia de hospitalizaciones no previstas.
Otro hallazgo reciente destacable es la ausencia de cáncer radioindiciodo (dentro del volumen de irradiación) en la población japonesa pediátrica tratada con protonterapia y supervivientes más de cinco años (343 pacientes de 4 instituciones sanitarias).
La precisión y personalización oncológica del presente y del futuro no hace relación exclusivamente a la biología del cáncer, sino muy especialmente a la biología del huésped. En el huésped, la biología de los tejidos normales es decisiva. En la interacción de la biología del cáncer y el huésped, la radio-inmunogenicidad inducida por el efecto de superionización asociado a la protonterapia es otro elemento de potencial asistencial que acompañará el desarrollo de la inmunoterapia oncológica.
