DR. NESTOR SZERMAN
JEFE DEL SERVICIO SALUD MENTAL ‘RETIRO’. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. VICEPRESIDENTE DE LA WORLD ASSOCIATION ON DUAL DISORDERS
Patología Dual es el término usado en el campo de la salud mental para referirse a aquellos pacientes que sufren de una adicción y otro trastorno mental. Las conductas adictivas con o sin sustancia, estas últimas también llamadas adicciones comportamentales, son trastornos mentales y, por tanto, trastornos del cerebro. Las adicciones y otros trastornos mentales pueden ocurrir simultáneamente en una persona o ser secuenciales a lo largo de su ciclo vital.
Solo una minoría de las personas expuestas a sustancias o situaciones con capacidad adictiva desarrollará una adicción. De hecho, solo un 10% de las personas expuestas a sustancias con capacidad adictiva desarrollará una adicción. ¿Por qué sucede esto? La respuesta la trae el concepto de Medicina de Precisión. La susceptibilidad en cada individuo difiere porque las personas son diferentes en su vulnerabilidad a factores genéticos, del neurodesarollo o medioambientales.
Esta vulnerabilidad se expresa en las personas por diferentes trastornos mentales incluyendo rasgos o trastornos anómalos de personalidad, de diferente intensidad o gravedad. Solo las personas que presentan esta vulnerabilidad a ser adictos serán adictos, confirmando que la enfermedad adictiva no se elige, como nadie elige tener cáncer o depresión.
Patología Dual y marcadores biológicos específicos
Estos nuevos hallazgos científicos desafían valores profundamente arraigados en la opinión publica, sobre autodeterminación y responsabilidad personal, que señalan el uso compulsivo de drogas por estos pacientes como un acto voluntario y hedonista. Son situaciones sociales las que ponen en contacto a las personas con sustancias o situaciones de riesgo adictivo, pero son factores individuales los responsables del desarrollo de una adicción.
Estos nuevos conocimientos han sido rechazados o ignorados por muchas instituciones que lideran el abordaje tanto de las conductas adictivas como los otros trastornos mentales.
La actual clasificación de Trastornos Mentales (CIE-10 o el DSM-5) fracasa en distinguir la gran heterogeneidad que se observa en los trastornos mentales. Los límites que determinan los distintos Trastornos de las clasificaciones de trastornos mentales no se corresponden con la compleja experiencia humana.
El gran problema con los diagnósticos psiquiátricos actuales es que grupos identificados con una categoría, por ejemplo depresión, esquizofrenia o trastorno por uso de sustancias, tienen de hecho poco en común. Hay tantos tipos (fenotipos) de depresión, por ejemplo, que este diagnóstico no es de utilidad por sí solo para enfocar el pronóstico y el tratamiento. La investigación en neurociencias ha renovado la esperanza de poder desarrollar indicadores y marcadores que puedan guiar la intervención más apropiada para cada tipo o grupo de pacientes.
De hecho, muy recientemente el Instituto Nacional estadounidense de Salud Mental (NIMH) ha renovado su compromiso de ir relacionando los síntomas de trastorno mental con marcadores biológicos específicos que la investigación va aportando para conducir a una nueva conceptualización de los trastornos mentales.
Existe una verdadera urgencia en revolucionar nuestra aproximación a los pacientes con Patología Dual y conseguir el tratamiento exacto para la persona adecuada, en ese momento de su ciclo vital.
Genes y medio ambiente
La Medicina de Precisión se ha definido como «un enfoque emergente para el tratamiento y la prevención que tiene en cuenta la variabilidad de los genes, el medioambiente y el estilo de vida de cada persona».
Va mas allá de la medicina basada en las evidencias. Las Guías Clínicas basadas en las evidencias se basan en ensayos clínicos controlados y aleatorizados, mientras que la Medicina de Precisión asume que la media de respuesta al tratamiento no siempre es representativa de la respuesta individual.
Se trata de un nuevo enfoque fundamental: Precision Medicine Initiative (EE UU) y el Consorcio Internacional de Medicina Personalizada (ICPerMed) tienen como objetivo guiar este nuevo enfoque global de la atención sanitaria. Algunos campos están más desarrollados hoy en día, como la Oncología y la Cardiología.
La Psiquiatría está plenamente comprometida con este objetivo y la Patología Dual está probablemente mejor situada en esta supuesta rápida evolución que permita comprender los trastornos mentales y no solo describirlos como hasta ahora, aunque su complejidad debe ser reconocida.
Distintos efectos de las mismas sustancias
La Patología Dual había incorporado este enfoque de la Psiquiatría de Precisión mucho antes de conocer este término al relacionar a diferentes trastornos mentales con el efecto de diferentes sustancias: por ejemplo, impulsividad con sustancias estimulantes, como la cocaína, y neuroticismo o emocionalidad negativa (depresión/ansiedad) con el alcohol y opiaceos. O preguntarnos cuál es el motivo por el cual la mayoría de las personas con trastorno mental presentan adicción al tabaco.
Recientemente, la investigación en Neurociencias pone de relieve el papel de las alteraciones de la señalización de circuitos y sistemas cerebrales endógenos como el cannabinoide, opioide o colinérgico/nicotínico, por ejemplo, en diferentes trastornos mentales, hecho tenido en cuenta por la Patología dual.
En los últimos tiempos, la investigación aporta nuevas revelaciones sobre el efecto de las sustancias en las personas. Sus efectos no son los mismos en diferentes individuos. Por ejemplo, la cafeína despierta a algunas personas y a otras les tranquiliza. En otras palabras, las mismas sustancias dan lugar a diferentes efectos conductuales, afectivos, cognitivos y sensoriales en distintos individuos.
Por lo tanto, debemos adoptar un nuevo enfoque y considerar las diferencias individuales cuando investigamos el papel de los efectos de las sustancias sobre la estructura cerebral.
Este nuevo conocimiento nos lleva al concepto de Psiquiatría de Precisión, con el objetivo de identificar los marcadores biológicos y clínicos/fenomenológicos.
Con esto podríamos predecir el efecto de las sustancias con capacidad adictiva en diferentes grupos de individuos, así como la vulnerabilidad a la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
Tratar a la persona con Patología Dual, en vez de a la sustancia
El nuevo paradigma de la Patología Dual, basado en la Psiquiatría de Precisión, nos indica que debemos tratar a la persona en vez de a la sustancia como lo hemos hecho hasta ahora. Tratamiento bio-psico-social, en ese orden, basado en las evidencias y la Psiquiatría de Precisión. Pasamos de tratar el alcoholismo a tratar al paciente con problemas con el alcohol, que además presenta otros síntomas de trastornos mentales de diversa gravedad, pero siempre relacionados con la sustancia alcohol. Y el tratamiento es necesariamente diferente en estas personas con diferentes fenotipos de trastorno por uso de alcohol y diferentes trastornos mentales.
Necesitamos repensar la Patología Dual a la luz de la nueva evidencia de la investigación en Neurociencia y la Psiquiatría de Precisión y trasladar al ámbito asistencial estos conocimientos.
Nuestro país, pionero en poner de relieve el hecho clínico de la Patología dual, con la existencia desde hace 20 años de la Sociedad Española de Patología Dual y, desde 2015, con la creación en España de la World Association on Dual Disorders, debería también serlo en desarrollar una poderosa red asistencial publica, quizá impulsada por un Plan Nacional sobre Patología Dual, que integre las conductas adictivas junto a los otros trastornos mentales.
En junio pasado expertos en Patología Dual de todo el mundo, de más de 70 países, se reunieron en Madrid, en el III Congreso de la Asociación Mundial de Patología Dual (WADD), bajo el lema Psiquiatría de Precisión en Patología Dual. El objetivo, cumplido, era dar un nuevo impulso al esfuerzo de trasladar los hallazgos de la investigación a la asistencia clínica que procure mayor alivio a los pacientes, sus familias y la sociedad.
