La proliferación de los virus mutantes origina un verdadero puzle de clasificaciones. Preocupada por el problema, la OMS está trabajando para designar con un nombre apropiado a cada una de las variantes víricas. Los expertos asentados en Ginebra abogan por el consenso para evitar la denominación geográfica. El estigma. Aparte de uniformar criterios terminológicos con rigor científico.
Hay notables ejemplos históricos de alusiones geográficas incorrectas. Valgan tres notables: la intrigante peste de Atenas que mató a Pericles (siglo V a.C.), descrita magistralmente por Tucídides, no comenzó en Atenas. El mal francés, una epidemia de (probable) sífilis que asoló el Renacimiento europeo (siglo XVI) no comenzó en Francia. La mal llamada gripe española (siglo XX) no se originó en España. No es bueno ni correcto asociar la nomenclatura de las enfermedades a los mapas.
En este artículo usamos la terminología de los linajes víricos (lineages) sin obviar otras denominaciones (Figura 1). Es un asunto algo complejo. Tras llegar la cepa original del coronavirus pandémico (la que pudo surgir en Wuhan, China), apareció la variante D614G (también detectada en China). Más tarde, brotaron las más famosas e inquietantes: B.1.1.7 (británica), B.1.351 (sudafricana) y P1 (brasileña). Pero hay algunas más (Figura 1).
Los investigadores suelen clasificar las variantes en dos grupos: de preocupación (variants of concern/VOC) y de interés (variants of interest/VOI). Desde el punto de vista evolutivo, es decir, desde la óptica del virus, la diferencia entre variante de preocupación y de interés es un poco artificial. Desde el punto de vista humano, significa que las primeras pueden dar algunos problemas epidemiológicos y clínicos mientras que las segundas todavía no (aunque tal vez sea cuestión de tiempo).
Lo que importa es que todas las variantes (virus mutados) deben preocupar y todas deben interesar. Según el gran pensador español José Ortega y Gasset (1883-1955), preocuparse es ocuparse de un asunto antes de que ocurra, ocuparse por adelantado. En el tema que nos ocupa, la preocupación consiste en analizar con los datos disponibles qué está ocurriendo ahora para plantear y vislumbrar qué puede ocurrir en el futuro. O, mejor, qué se podría hacer con el fin de evitar o aminorar los problemas.
Las mutaciones que importan
Una variante del virus original -un concepto evolutivamente erróneo porque dicho virus se formó a partir de mutaciones previas- aprovechó la mutación D614G en un solo lugar del genoma para poder diseminarse mejor. Con tal cambio la variante logró dominar (90%) el escenario epidemiológico mundial en algo menos de tres meses.
Más tarde apareció la mutación N501Y, situada cerca del punto más alto de la proteína S (Spike o espiga). Este cambio se caracteriza por modificar la morfología del trímero S. El cambio estructural permite al virus mutado unirse mejor al receptor ACE-2 de la célula humana. En unos meses, la N501Y se extendió -y lo sigue haciendo- por todo el mundo (en torno al 65%, marzo 2021). Un hecho que ha aumentado los ingresos hospitalarios y la mortalidad global. La N501Y puede ser la madre de todas las mutaciones. O el condimento de casi todas las salsas, porque está presente en las variantes de preocupación (Tabla 1). Por definición, se detecta en las variantes B.1.1.7, B.1.351, P.1 y también en la denominada CA.20C.
En diversas partes del planeta ha surgido la temida mutación E484K, localizada en la parte alta de la espiga. El cambio de un solo aminoácido significa que la variante vírica circulante en cualquier país del mundo tiene la capacidad genética de eludir a los anticuerpos naturales producidos como respuesta a la infección natural (Covid-19) y a los sintetizados tras recibir una de las vacunas autorizadas y en curso oficial. La razón de esta propiedad de eludir la inmunidad reside en el cambio conformacional realizado por la mutación. La E484K, como la anterior, también está presente en varios linajes.
Variantes de preocupación
Cuando en el escenario del azar evolutivo coinciden dos o más mutaciones (por ejemplo, N501Y más E484K) en el mismo virus, se suman las propiedades de cada una a su favor. El virus mutado desplazará a otras variantes. Es la evolución. El resultado supone la diseminación más eficaz entre los humanos, mejor capacidad de contagio, mayor virulencia o agresividad y eludir los anticuerpos: naturales, vacunales y monoclonales de síntesis. Está ocurriendo con las variantes B.1.351 y P.1. Empiezan a publicarse los primeros casos en la variante B.1.1.7 con la doble mutación. O la menos conocida de Oregon, la cual asocia N501Y y E484K siendo independiente de la anterior.
La variante B.1.1.7 fue descrita en Inglaterra en septiembre del año 2020 (en mayo andaba ya por Estados Unidos). Presenta 17 cambios, ocho de los cuales están en la espiga (6 mutaciones y dos deleciones). Sus más importantes mutaciones son la N501Y, P681H (ayuda a la célula infectada a crear nuevas proteínas de la espiga) y las deleciones o pérdida de aminoácidos H69-V70 y Y144/145 (elude anticuerpos).
La variante B.1.351 fue descrita en Sudáfrica en diciembre de 2020. Presenta cinco cambios en la espiga. Las mutaciones S más importantes son N501Y, E484K y K417N. La última ayuda al virus a unirse con mayor fuerza a la célula.
La variante P.1 surgió en Brasil (Manaos), pero fue detectada por primera vez en el aeropuerto de Tokio (Japón). Es muy parecida a la B.1.351. Como ella, facilita al virus eludir la agresión de los anticuerpos naturales y vacunales. Presenta 11 cambios en la espiga: las tres mutaciones claves son N501Y, E484K y K417T.
La variante B.1.427/B.1.429 (CA.20C) fue descrita en California en octubre de 2020. Se asocia a cuatro mutaciones en la espiga, una de las cuales (L452R) le confiere mayor capacidad de contagio, tal vez menor que la B.1.1.7. La mutación L452R fue localizada antes (en marzo de 2020) en Dinamarca. Hoy, la variante CA.20C es la dominante en California (45%), sobre todo, en la ciudad de Los Ángeles.
Variantes de interés
Se caracterizan por presentar cambios que permiten la unión más intensa al receptor celular. También pueden eludir la acción neutralizante de los anticuerpos. Sin embargo, no parecen ser más agresivas o patógenas. Dicho con reservas. Despiertan el interés de los científicos porque pueden hacerse preocupantes para ellos y para todos (la sociedad). Al menos hay dos variantes de este tipo (Tabla 1):
La variante B.1.525 filiada en la ciudad y el estado de Nueva York. Se caracteriza por presentar la mutación E484K y la deleción H69-V70 presentes en la variante B.1.1.7.
La variante B.1.526, también de Nueva York, presenta la mutación E484K, con capacidad de evitar los anticuerpos, y la S477N que permite la unión más eficaz al receptor.
La variante A.VOI.V2, original de Tanzania y recientemente descrita en Angola, presenta 31 sustituciones de aminoácidos (8 en la espiga) y tres deleciones en la espiga. Su interés estriba en que, además de los notables cambios en la espiga, presenta mutaciones en el dominio N terminal y en el S1/S2 o lugar de escisión. Es una variante más contagiosa y resistente a los anticuerpos neutralizantes. Si no hay una vacunación masiva y rápida, el baile de mutantes solo acaba de empezar.
¿Sirven las vacunas en uso contra las nuevas variantes?
Frente al panorama algo desalentador de las nuevas variantes y su capacidad de eludir la respuesta inmunitaria cabe hacerse al menos dos preguntas cuyas respuestas son antagónicas; sin embargo, ambas van en la misma dirección: 1. ¿Hay esperanza de futuro? Sí. 2. ¿Es el fin del mundo? No. Esto obliga a considerar el papel de la inmunidad natural y la respuesta frente a las vacunas en uso. Además, es apropiado llamar la atención sobre el papel de los jóvenes en este nuevo escenario.
Cada vez son más frecuentes las publicaciones que demuestran la adecuada respuesta de los anticuerpos neutralizantes frente al coronavirus. No solo gestadas por las multinacionales propietarias de las vacunas, sino también por grupos independientes. Un aspecto tal vez menos conocido por el público es que parece existir una eficaz respuesta de la inmunidad celular (linfocitos B, linfocitos T y células de memoria). En Nature se puede leer una excelente perspectiva del grupo de Iwasaki.
La clave está en la respuesta inmunitaria frente a la infección natural (Covid-19), expresadas en el componente humoral (anticuerpos neutralizantes) y celular (linfocitos B y T). En cuanto a la respuesta secundaria al estímulo de las diferentes vacunas aprobadas (todas) parecen proteger frente a las variantes en circulación. Incluso las más agresivas. Por ejemplo, la variante B.1.351, que acoge mutaciones preocupantes: N501Y, E484K y K417N.
Es cierto que la respuesta es menos intensa, tal vez en torno a tres o tres y media veces menor. Pero esta cuantía es más que suficiente para estar tranquilos durante unos meses (en torno a ocho). Aunque algunos cambios genéticos podrían hacer al virus mutante menos agresivo, como señalan Roberto Burioni y Eric J. Topol en una carta en Nature Medicine.
De todos modos, ya se están haciendo ajustes en las diferentes plataformas vacunales (de momento, las ARNm) con el objetivo de enfrentarse al desafío de las variantes presentes y futuras. Por tanto, lo que importa es vacunar. Las vacunas disminuyen la gravedad clínica de las infecciones, aminoran la mortalidad de forma espectacular y, en algunos casos, previenen la infección con las variantes en circulación. Y abortarán la aparición de nuevas variantes.
Por tanto, hay que vacunar a la mayor parte de la población. En todo el mundo. Y a todos los sectores etarios y sociales, como están haciendo en el Reino Unido. Cuanto antes, mejor. Es hora de pasar del Test, test, test, proclamado por Tedros Adhanom (OMS), al lema Vacuna, vacuna, vacuna. No solo para los llamados grupos de riesgo (ancianos, sujetos con comorbilidades), sin duda prioritarios a fin de disminuir el número de ingresos hospitalarios, el número de casos graves, los ingresos en las UCI y la indeseable mortalidad. Israel, Inglaterra y Estados Unidos son ejemplos fehacientes.
Hay que vacunar también a los jóvenes y niños cuando les corresponda. No se olvide la vocación que los coronavirus respiratorios tienen por las fosas nasales infanto-juveniles. En este sentido, cabe la posibilidad de que el coronavirus pandémico evolucione hacia la estacionalidad. De ahí que se deba tener en cuenta a las personas que, hasta ahora, estaban excluidas de los ensayos clínicos. Considerados grupos de bajo riesgo. Esta visión puede ser un error de estrategia epidemiológica, pero se puede corregir. Pfizer y Moderna ya han dado los primeros pasos mientras Johnson & Johnson planifica hacerlo pronto.
La juventud como diana vacunal
La juventud puede pasar de ser un divino tesoro al origen de un diabólico contagio. En el momento presente y en algunos sitios, el mayor número de infecciones comunitarias proceden del grupo poblacional de personas menores de 49 años. En Estados Unidos, el 65% de las infecciones se originan en el grupo 20-49 años. En Brasil, el número de infectados, de ingresos hospitalarios y en UCI, y la mortalidad es superior en los más jóvenes en comparación con los mayores y ancianos.
Ser joven no es garantía de seguridad propia ni ajena. Esto ya lo sabíamos, aunque a algunos parece importarles poco. Un joven infectado puede tener una infección aguda que requiere, según los CDC (Figura 2), el ingreso hospitalario (26%). Si se trata de una mujer de mediana edad, tiene el doble de probabilidad de desarrollar una infección de larga e incierta evolución (covid prolongado o long hauler). Un abigarrado cuadro clínico que es un acertijo, envuelto en un misterio, dentro de un enigma, como dijo Sir Winston Churchill de Rusia.
No es menos trascendente que, sea cual sea el género, se incrementa el riesgo de recibir y expandir el coronavirus. Sin o con pocos síntomas. El paso necesario para mantener la infección comunitaria y diseminarla a los colectivos clínica y socialmente más vulnerables: los papás hipertensos u obesos, los abuelos sanos o diabéticos, la tía con una enfermedad autoinmune, el amigo con el VIH o el cuñado trasplantado de riñón. Es decir, el amplio colectivo de los vulnerables que ocupaban, hasta ahora, las camas de los hospitales, de las UCI y los desérticos tanatorios.
Como conclusión, destacar que diversas variantes víricas del último coronavirus pandémico campan por sus respetos. Algunas son más agresivas que la cepa original. Pero no todo está perdido en la lucha contra los virus mutantes. Las vacunas disponibles, y las que vendrán, pueden ser algo menos eficaces que contra la cepa original, pero aún funcionan. Por esta razón, es necesario vacunar al mayor número posible. Cuanto antes, mejor.
El tiempo juega a favor de las mutaciones. La vacunación masiva va a favor de contrarrestar a los virus y de abortar a los mutantes. Pero, mientras se consigue la inmunidad colectiva, las medidas no farmacológicas de protección, de eficacia bien contrastada, deben seguir vigentes. Nunca tuvo la juventud una mejor oportunidad de hacer algo bueno por sus mayores. Y por ellos mismos.
