DR. MANUEL ANGUITA SÁNCHEZ
Presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía y Hospital Quirón Salud, Córdoba
Desde los clásicos relatos de ciencia-ficción, la sustitución de órganos o partes del cuerpo humano por elementos artificiales mecánicos que suplan las funciones del órgano biológico ha sido una aspiración de la medicina y del propio ser humano. La biónica ha ayudado a muchas personas a mejorar su calidad de vida y ha contribuido al avance de la medicina, en su relación con la bioingeniería.
Aunque no puede ser considerado en sentido estricto un órgano biónico, el desarrollo de un corazón mecánico que haga la función del motor de la circulación y de la vida cuando este falla es una vieja aspiración de la medicina.
La insuficiencia cardíaca es un problema de una enorme magnitud en la actualidad en los países desarrollados. En España, cuatro de cada 100 personas adultas la padecen. Cada año, entre 1 y 3 de cada mil adultos desarrollan este grave problema. Un paciente con insuficiencia cardíaca tiene, a pesar de las mejoras experimentadas en su tratamiento, una probabilidad de entre un 10 y un 15% de fallecer cada año, y más de un 20% de ingresar en un hospital por sufrir una descompensación de su insuficiencia cardíaca.
Trasplante cardíaco para solventar la insuficiencia cardíaca
Entre el 2 y el 4% de todo lo que un país desarrollado gasta en sanidad se invierte en el tratamiento de este problema. Es cierto que existen en la actualidad numerosos fármacos y dispositivos eléctricos (resincronizadores, desfibriladores implantables…) que mejoran el pronóstico y la calidad de vida de estos enfermos, pero su pronóstico sigue siendo malo, requiriéndose nuevas modalidades de tratamiento. En concreto, para los pacientes con insuficiencia cardíaca en fases avanzadas de la enfermedad, que ya no responden al tratamiento habitual, el trasplante cardíaco es una opción con buenos resultados.
Sin embargo, el trasplante cardíaco está limitado por la escasez de donantes y por las complicaciones derivadas del rechazo y del tratamiento inmunosupresor y, además, muchos pacientes no pueden ser trasplantados por presentar contraindicaciones para ello. En estos casos, los corazones artificiales, mejor llamados dispositivos de asistencia ventricular, son la única opción de tratamiento.
Teóricamente, y, sobre todo para los profanos en este campo, parecería lógico que cuando el corazón falla, si no existe otra opción de tratamiento y no puede realizarse un trasplante, la sustitución de todo el corazón por un dispositivo mecánico que haga las funciones de bomba del músculo cardíaco debería ser una solución perfecta. Este es el concepto de corazón artificial total, que por su complejidad y sus numerosas complicaciones, se ha ido abandonando en beneficio de los actuales dispositivos de asistencia ventricular, que no reemplazan al corazón sino que lo ayudan a mantener un flujo suficiente de sangre hacia la circulación aórtica y/o pulmonar.
En resumen, estas asistencias constan de una bomba que se implanta en la cavidad abdominal o torácica, con un tubo que saca la sangre del ventrículo insuficiente y la devuelve a la arteria aorta y/o pulmonar.
Existen distintos tipos de dispositivos de asistencia, cuyo diseño y funcionalidad ha ido mejorando en los últimos años, pero que todavía se ven limitados en su uso por su elevado coste y por sus no despreciables complicaciones, que pueden poner en peligro la vida de los pacientes que las llevan. Recientemente se han publicado los resultados del seguimiento a dos años de la más moderna de estas asistencias, el HeartMate III, que se comparó frente a las más antiguas en el estudio MOMENTUM 3, y que ahora comentaremos.
Insuficiencia cardíacas y miocarditis
Los dispositivos de asistencia pueden clasificarse de acuerdo a varios criterios. Según el tiempo de funcionamiento, pueden ser de corta o larga duración. Los de corta duración se usan en pacientes con shock cardiogénico (insuficiencia cardíaca aguda severa) como puente a la recuperación de la función cardíaca (por ejemplo, en un paciente que sufre un gran infarto de miocardio o una miocarditis aguda severa) o como puente en espera de que surja un donante cardíaco apropiado. Los de larga duración, los que reemplazan al corazón propio de por vida, son los verdaderos corazones artificiales.
Entre estos últimos, puede distinguirse entre el corazón artificial total (como el Jarvik 7, implantado por vez primera en 1982, o el Syncardia) o los dispositivos de asistencia uni o biventricular, que son los actualmente usados (como el citado HeartMate III).
Tras el corazón total, aparecieron las bombas paracorpóreas, en donde la bomba estaba situada fuera del cuerpo, en una consola que transportaba el paciente, conectada con las cavidades cardíacas y arteriales por cánulas que atravesaban la piel del paciente, con el consiguiente riesgo de infecciones graves.
Este riesgo se redujo con la aparición de las bombas intracorpóreas, en donde la bomba ya está dentro del organismo, con lo que se elimina esa vía de infección, quedando solo la puerta de entrada del cable que conecta la batería que proporciona la energía a la bomba. Esto se superará también con la tecnología wireless en el futuro. Los primeros dispositivos de asistencia intracorpórea, como el HeartMate I o el Novacor, proporcionaban un flujo pulsátil, simulando la pulsatilidad (sístole y diástole) del corazón humano. Sin embargo, la escasa durabilidad y fiabilidad de estas bombas las ha hecho ser sustituidas por las de flujo continuo, que son las actualmente utilizadas, como el HeartMate II y el HeartWire.
En el estudio MOMENTUM 3 se ha comparado la eficacia y seguridad del último modelo de HeartMate, el HeartMate III, frente a la clásica y más usada hasta ahora en el mundo HeartMate II. La diferencia es que el HeartMate III es una bomba centrífuga de flujo continuo levitada magnéticamente que presenta un menor riesgo de trombosis de la bomba (la otra gran complicación, junto a la infección, de estos aparatos) y, por tanto, una menor necesidad de reoperación por malfunción de la bomba.
Los resultados del seguimiento a dos años en este estudio indican que esta nueva bomba mejoraba la supervivencia libre de ictus en un 54% y reducía la necesidad de reoperación (1,6 frente al 17%), con respecto a la bomba más antigua.
Para concluir, aunque aún queda un largo camino por andar, con el fin de reducir las complicaciones de trombosis, hemorragias e infecciones derivadas de estos dispositivos, parece que el futuro ya está llegando en este campo, y que las predicciones, adelantadas a su tiempo, de los escritores de ciencia-ficción, se van a hacer, una vez más, realidad.
