La Unión Europea (UE) ha alcanzado finalmente un nuevo acuerdo fiscal para los próximos años. Las ya vigentes Reglas Fiscales UE reactivan el límite de déficit en el 3% y para la deuda en el 60% del Producto Industrial Bruto (PIB), poniendo fin a la situación de flexibilidad aprobada para hacer frente a la pandemia por Covid-19 y su impacto en la economía de los países miembros.
España finalizó el año 2023 con un déficit del 3,6% que al finalizar el presente ejercicio podría situarse, según las previsiones, en torno al 3,2% o incluso menor. La deuda, sin embargo, se encuentra más alejada del objetivo establecido por la UE tras cerrar 2023 con un 107,7% sobre el PIB.
A pesar de que la propia UE establece el año 2024 como de transición, no cabe duda de la necesidad que tendrá el Gobierno de España de ajustar el gasto para acercarse a los límites acordados, lo que supone una reducción del gasto público que, con seguridad, se verá acompañado de alguna elevación impositiva para mejorar la recaudación.
El gasto sanitario ocupa la porción más voluminosa del gasto público, creciendo desde hace dos décadas por encima del crecimiento del PIB y con previsiones de seguir creciendo, tanto por el incremento de enfermos crónicos y envejecimiento, como por la incorporación de avances tecnológicos, tanto diagnósticos como terapéuticos, así como las nuevas generaciones de medicamentos.
La divergencia entre la necesidad financiar la creciente demanda de atención sanitaria y el obligado ajuste fiscal exigido por la Unión Europea pondrá a prueba la capacidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) para mejorar su eficiencia y situarse en el espacio de sostenibilidad que permita la economía nacional, teniendo en cuenta que el exceso de gasto sanitario trasladará tensiones financieras a otras partidas de gasto de los gobiernos territoriales y del Gobierno de España.
Mejorar la eficiencia
Mejorar la eficiencia de una organización supone actuar sobre las partidas de gasto más voluminosas y sobre la toma de decisiones de producción. En el caso de un hospital, eso se traduce, entre otras líneas de actuación, en mejorar la eficiencia en el consumo de medicamentos y productos sanitarios, en la optimización de la estancia hospitalaria y de las áreas de actividad de mayor complejidad y coste, como puede ser el bloque quirúrgico, sin descartar otras partidas importantes como la energía.
Actuar sobre la toma de decisiones es revisar el modo de decisión clínico, es decir, el consumo inducido de unidades de hospitalización, de pruebas diagnósticas o de medicamentos, fundamentalmente, cuestiones todas ellas que implican al personal sanitario, especialmente los médicos.
¿Disponen los hospitales públicos de herramientas suficientes para tomar decisiones que mejoren la eficiencia? Obviamente, cabe suponer que la gerencia de un hospital cuenta con la información necesaria para tomar decisiones; es más dudoso, sin embargo, que esa información sea compartida con quienes toman las decisiones del día a día, los médicos.
Compartir de forma inteligible la información sobre el coste inducido por las decisiones clínicas, es la primera condición. La segunda es la existencia de mecanismos de retribución vinculados a la eficiencia y la calidad en las actuaciones clínicas, de manera que los clínicos incorporen en sus decisiones la variable eficiencia.
Otra cuestión es cómo los servicios de salud impulsan la eficiencia en sus centros y, en este sentido, siendo complejo y con dificultades de integración de las diferentes variables para aplicar un modelo único de financiación de los hospitales, lo práctico y, en mi opinión, de norme utilidad es establecer una senda de eficiencia a cada hospital, objetivando los resultados económicos y la eficiencia de modo individualizado para que cada uno mejore sus resultados año a año, compitiendo contra sí mismo, como hace un atleta de élite batiendo récords.
La tercera pata del taburete de la eficiencia es la fórmula administrativa o empresarial que adopte el hospital. Como ya he señalado en diversos foros, no hay nada más incongruente que gestionar como una unidad administrativa una organización que maneja grandes presupuestos, un elevado volumen de profesionales altamente cualificados, tecnología costosa, una elevada facturación en medicamentos y complejas relaciones con usuarios-clientes.
Un hospital debe actuar en un marco que le permita flexibilizar la organización, singularizar decisiones y adaptarse con rapidez a un entorno científico y de servicios dinámico y exigente.
En esta línea, las fórmulas de gestión alumbradas al amparo del Real Decreto-Ley 10/1996 sobre habilitación de nuevas fórmulas de gestión del INSALUD, como fueron empresas públicas, consorcios y fundaciones, aportaron una reflexión de enorme interés en los años de desarrollo de estas nuevas formulaciones empresariales que, lamentablemente, se han ido diluyendo en la marea del impulso administrativo de los servicios de salud autonómicos.
La paradoja de España
Queda un último apartado en el gasto, el incurrido por los ciudadanos directamente. España es, en contra de lo que pudiera parecer a juzgar por los grandilocuentes discursos políticos, el tercer país de la Unión Europea con mayor gasto sanitario privado en relación con el PIB; la aportación privada al gasto sanitario alcanza en nuestro país el 3,1% del PIB, sólo superado por Portugal y Malta pero, si además nos aproximamos al perfil de gasto privado, que incluye no sólo el copago de medicamentos, sino también consultas médicas, incluidas algunas prestaciones no incluidas en el SNS, muchas de ellas precisamente utilizadas por personas de edad avanzada y pensionistas, lo que pone en tela de juicio la equidad.
El Sistema Nacional de Salud se enfrenta a la necesidad de intensificar las medidas de gestión para mejorar la eficiencia en sus procesos, a la vez que ha de incorporar costosas inversiones para adaptarse a las exigencias medioambientales.
En este escenario sumamente exigente, ha de abordarse igualmente una reducción del gasto sanitario privado, para aproximarse a países en los que la aportación privada está por debajo del 2% de PIB, como Francia, Alemania o Dinamarca; es obligado resolver la paradoja de reforzar el discurso de la prestación sanitaria con medios propios mientras los ciudadanos son los terceros en Europa que soportan mayor gasto sanitario de sus bolsillos.
Mantener los fundamentos de aseguramiento y financiación publicas y equidad será cada año más difícil si no se introducen cambios trascendentes en la financiación y organización de la atención sanitaria y se revisan los espacios de participación del sector privado en el sistema para ganar de manera eficaz capacidad de resolución de los procesos.
