La discusión sobre el aumento de las listas de espera en el sistema sanitario público es un asunto recurrente con el que nos encontramos en cuanto abrimos las páginas de un periódico o accedemos a cualquier cabecera digital reconocida por su seriedad.
Sin embargo, este debate de común utilización, según quien sea quien gobierne y quien ejerza la oposición, es un trampantojo (Diccionario RAE: Trampa o ilusión con que se engaña a alguien haciéndole ver lo que no es) que oculta muchas realidades que no se quieren afrontar; tal parece que el coste político de las listas de espera es menor que el de tomar decisiones de mayor calado en las organizaciones sanitarias.
El concepto de lista de espera define la situación de los pacientes que teniendo un problema de salud están pendientes de ser atendidos, bien sea para una consulta, para una intervención quirúrgica o realización de una prueba diagnóstica.
El Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud, aprobado un año después de finalizar el proceso transferencial a las comunidades autónomas, definió los conceptos y criterios para la publicación de los datos relacionados con las listas de espera, tales como el número de pacientes y el tiempo de espera, entre otros.
Se trataba de una norma que perseguía armonizar la información, tanto para la evaluación de los resultados como para el conocimiento de los ciudadanos, con una sistemática sencilla, basada en pacientes y fechas, independientemente de situaciones clínicas, edad, capacidad de los centros sanitarios, tecnología de los centros o disponibilidad de personal sanitario.
Realidad demográfica y perfil del paciente
La realidad demográfica y el perfil de paciente han variado en estas dos décadas, la demanda ha crecido gradualmente, agravándose tras la pandemia por Covid-19, haciendo que el sistema de seguimiento y gestión de las listas de espera esté lejos de transmitir la realidad y caracterización de la demanda asistencial. La última cifra oficial facilitada por el Ministerio eleva a cerca de 850.000 las personas en espera de intervención, cuando en el año de publicación del Real Decreto 605/2003 era de 436.228 pacientes; del mismo modo, la cifra de pacientes en espera de consulta se ha duplicado, situándose en la actualidad en 81,47 personas por cada mil habitantes.
La simple evolución numérica contabilizada de las personas en espera está cada vez más lejos de ser útil para evaluar los resultados y funcionamiento del sistema sanitario. El RD 605/2003, con buena intención, pretendía homogeneizar la información y el lenguaje en todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) tomando el concepto más favorable, el de lista de espera estructural, que se refiere a las personas que esperan por razones de capacidad del centro, pero están en condiciones de ser operadas, en el caso de la espera para intervención quirúrgica, porque ya tienen completos sus estudios previos.
Este es el dato que se utiliza generalmente; los aplazamientos, bien por petición del paciente o por indicación facultativa, clasificados como pacientes en espera transitoriamente no programables, no se incluyen en la cifra publicada, al igual que tampoco se incluyen los pacientes en espera tras rechazo de intervención en centro alternativo, que son aquellas personas a las que se ha ofrecido realizar la intervención en otro centro, bien público o centro concertado.
Si bien los pacientes transitoriamente no programables tienen muchos elementos de variabilidad, el mayor problema se suscita con aquellas personas que han declinado ser intervenidos o, en caso de consultas hospitalarias o pruebas diagnósticas, atendidos en otro centro diferente del que les corresponde por su domicilio; estos pacientes permanecen en lista de espera, pero no son atendidos porque han rechazado la alternativa propuesta; en realidad son atendidos con tiempos mayores de espera, dado que se programan preferentemente aquellos que componen la lista de espera estructural.
En tiempos prepandemia la demora podría alargarse, pero, tras la pandemia, el volumen de pacientes es tan importante que no es fácil intercalarlos en la programación, haciendo que su tiempo de espera es mucho mayor.
Obligaciones ineludibles
Llegado a este punto, observarán que aún no hemos hablado del paciente, de su situación clínica, de las limitaciones que el proceso le genera para su vida diaria; tampoco hemos hablado de la decisión clínica, solamente hemos hablado de conceptos administrativos.
La Administración Sanitaria tiene obligaciones ineludibles, como asegurar el acceso a la atención sanitaria en condiciones de equidad o actuar con transparencia en la información y seguimiento de los servicios públicos, utilizando los registros más adecuados. Sin embargo, el paso de los años y el elevado volumen de pacientes en espera obliga a repensar la gestión y la información sobre las demoras para que los pacientes esperen en función de la situación de su proceso y no en función de un registro temporal de inscripción.
En la práctica, la gestión administrativa está condicionando la gestión de los procesos asistenciales haciendo que la equidad en el acceso se convierta en inequidad en relación con la recuperación del nivel de salud, dado que éste está relacionado con el proceso clínico y su evolución.
Es tiempo de repensar el modo de organizar la actividad en los hospitales y la coordinación con los equipos de atención primaria para que se haga realidad que el centro de todo es el paciente entendido en la dimensión de su problema de salud, tiempo para revisar el papel de los clínicos en la planificación de la actividad, dotándolos de mayor capacidad de organización y priorización porque no olvidemos que ellos son los responsables directos de los resultados en salud derivados de la actividad sanitaria.
El debate no es poca cosa porque vuelve a poner en cuestión la validez en este tiempo del Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y funcionamiento de los Hospitales Gestionados por el INSALUD, una norma que determinó un modelo organizativo con tres compartimentos estancos, el personal médico, el personal de enfermería y el personal administrativo y de servicios generales, absolutamente superado por la necesidad de realizar un abordaje integral de los pacientes en torno a la gestión de los procesos.
Ya había abundantes elementos para justificar una reflexión profunda sobre el futuro del Sistema Nacional de Salud. Este es uno más, no menos importante porque afecta directamente a la salud de las personas. La evaluación de resultados en salud ha de ocupar un espacio preferente frente a la medida de actividades asistenciale30s, al igual que es necesario analizar aquellas áreas susceptibles de introducir mejoras que aumenten la eficiencia. Es ya ineludible abrir esa reflexión.
