La sífilis venérea es una vieja infección de transmisión sexual que se manifiesta como una enfermedad sistémica (conocida como la gran imitadora, aunque a la enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme, otra espiroquetosis, también se la denomina así: ambas espiroquetas comparten varios genes). Existen diversas formas clínicas de expresión (Vide infra).
En cuanto a su etiopatogenia y epidemiología, el Treponema pallidum subespecie pallidum es la espiroqueta causal cuyo genoma completo (Figura 1) se publicó en 1998.
Respecto al ser humano no se comporta como una bacteria convencional, sino como un enemigo formidable. Penetra en el cuerpo humano normalmente por contacto a través de la vía mucosa (en los adultos: genitogenital, genitoral, genitorrectal; en los fetos: vía hematógena maternofilial transplacentaria; otras vías son más raras). Se comprende que la máxima incidencia y prevalencia ocurra en las personas de vida sexual activa (jóvenes y adultos de ambos sexos y de todas las opciones sexuales). En su evolución natural tras atravesar la barrera mucosa, y sin tratamiento antitreponémico apropiado, el treponema se disemina por todo el cuerpo en cuestión de minutos u horas, llegando, por ejemplo, al sistema nervioso central.
A partir de ahí, se comportará de modo dispar dependiendo de dos factores: 1. La virulencia de la bacteria: bastan 10 bacterias (media: 57 bacterias) para causar enfermedad, con gran afinidad por cualquier tejido humano: afecta a la mucosa genital, a cualquier órgano o sistema y al sistema nervioso central; además, dispone de una familia de 12 proteínas de membrana que son factores de virulencia y también de varias hemolisinas putativas o proteínas que pueden provocar hemólisis o roturas de los hematíes); y 2. El segundo factor es la inmunidad natural del individuo, enfrentada a la capacidad del treponema de eludir el sistema inmunológico (esta es una de las razones por las que la bacteria se encuentra cómoda en el cerebro, donde causa estragos como certificaron numerosos escritores, artistas, músicos y pintores de los siglos XIX y XX (Vide infra). Además, hay que tener en cuenta la persistencia de la espiroqueta en el paciente no tratado durante años o décadas, así como la alta capacidad de atravesar la placenta y de dañar al feto (sífilis congénita).
Desde el punto de vista clínico, la infección sigue varias etapas o estadios: primario (el chancro de inoculación o úlcera dura e indolora, con o sin adenopatía satélite locoregional acompañante), secundario (que pone evidencia la diseminación de la espiroqueta con síntomas generales y lesiones cutáneas o rash generalizado, con tropismo por las palmas de las manos y las plantas de los pies. La infección puede permanecer latente durante muchos años. En este supuesto, solo se detecta mediante estudios serológicos, o continúa evolucionando al siguiente estadio: al cabo de 18-20 años del contacto sexual, sin tratamiento, comenzará el periodo terciario caracterizados por la aparición de manifestaciones neuropsiquiátricas abigarradas (sífilis meningovascular, ictus, demencia), cardiovasculares (aórticas, valvulares, miocárdicas, arteriopatía periférica) como consecuencia de la endotelitis macro y microvascular (Vasa vasorum) u óseas (gomas sifilíticos).
La sífilis, y la no sífilis, de algunos personajes históricos
La sífilis pasó a la historia debido a que personajes relevantes de la misma sufrieron la infección, especialmente en su forma terciaria neuropsiquiátrica. Son numerosos los personajes a los que se ha acusado de ser sifilíticos sin pruebas fehacientes de que lo fueran (ahora se llaman fake news lo que siempre han sido trolas o falsedades).
Algunos famosos acusados de ser sifilíticos, sin documentar, son los compositores y músicos Ludwig von Beethoven, Frank Liszt o los pintores Francisco de Goya y Lucientes, Éduoard Manet, Vincent Van Gogh, Paul Gauguin y Henrich de Toulouse-Lautrec.
Es buena norma cuestionar el diagnóstico, sobre todo si se hace en las redes sociales y no en foros científicos o humanísticos y por personas nada o poco cualificadas. Salvo que exista documentación clínica, anatomopatológica y/o microbiológica que certifique el diagnóstico.
En este supuesto, podemos asegurar (Muñoz Sanz A. Sífilis. Su origen, las voces y los ecos. Ensayo histórico y humanístico, 2026: en prensa), con escaso o nulo margen de error, que padecieron la enfermedad personalidades como el pintor Gerard de Lairesse (1641-1711), quien fue inmortalizado por el gran maestro Rembrandt Harmenszoon van Rij (1606-1669), un diagnóstico evidente por la espectacular nariz en silla de montar, como prueba irrefutable de una sífilis congénita; el médico renacentista Ulrico von Hutten (1488-1523); los escritores William Shakespeare (1564-1616), muy probable, y, confirmados, Francisco Delicado (1480-1535), Theophile Gautier (1811-1872), Gustave Flaubert (1821-1880), Charles Baudelaire (1821-1867), Alphonse Daudet (1840-1897), Guy de Maupassant (1850-1893), James Joyce (1882-1941) y Oskar Panizza (1853-1921); y, finalmente, los compositores y músicos Frank Schubert (1797-1828), Gaetano Donizetti (1797-1848) (Figura 2), Hugo Wolf (1860-1903), Frederick Delius (1862-1934), Scott Joplin (1868-1917) y algunos más.
La mayor parte de estas personas relevantes (hay miles de desconocidos, no anónimos, que no pasaron a la historia) sufrieron formas graves e irreversibles de sífilis terciaria con manifestaciones neuropsiquiátricas (ictus, demencia, parálisis general progresiva) y/o cardiovascular (aneurismas y disecciones aórticas, infartos de miocardio) en los tiempos en que no había tratamiento antimicrobiano contra el treponema.
La sífilis en el siglo XXI
Muchas personas del mundo extrasanitario creen que esta enfermedad, como la no menos histórica tuberculosis, está ya erradicada. Es una enfermedad enterrada en las páginas de los libros de historia. Lamentablemente, algunos profesionales de la salud también pueden tener esta percepción equivocada. La realidad epidemiológica, fácilmente contrastable, muestra lo contrario. Sirvan cuatro ejemplos de diversos escenarios: el mundo, los EE UU, Europa y España.
A nivel planetario, la OMS calcula que, en 2022, 8 millones de adultos de entre 15 y 49 años contrajeron sífilis. Durante el embarazo, si no es tratada, lo es con retraso o con un antimicrobiano incorrecto, la sífilis provoca problemas serios en la madre y en el feto/hijo en el 50-80 % de los casos. En los EE UU, los CDC de Atlanta dicen que en 2024 se diagnosticaron casi 4.000 casos de sífilis congénita (700% más que una década antes). En Europa, los ECDC (el equivalente a los CDC de los EE UU) reportaron un incremento de casos de 2014 a 2023, sobre todo entre hombres que tienen sexo con hombres (72%); en 2023, once países reportaron que más de la mitad de los casos fueron sífilis primaria o secundaria. Las tasas son siete veces más altas en varones que en las mujeres y la mayoría se aglutinan en el sector etario entre 25 y 34 años (43 casos por 100.000 habitantes). En España (ISCIII) ocurre algo similar (Figura 3, periodo 1995-2024).
La infección sifilítica como factor de riesgo vascular
Desde hace muchos años, las guías clínicas internacionales que consultan y usan todos los cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, internistas, endocrinólogos, nefrólogos, neurólogos, infectólogos, epidemiólogos, otros especialistas y médicos de familia tienen muy presente la nómina convencional de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Y, en virtud de tal conocimiento, en su práctica diaria aplican la mejor metodología diagnóstica, las medidas terapéuticas indicadas y las normas de prevención apropiadas contra los citados FRCV: tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus, hiperlipemias, hipertensión arterial, etcétera.
Muy probablemente, si a los mismos profesionales se les preguntara sobre la sífilis, no dudarían en contestar lo comentado al inicio de este artículo: es una enfermedad sistémica de transmisión sexual plurisintomática que evoluciona por estadios y que, en el último de estos (periodo terciario), pueden o suelen aparecer complicaciones (en realidad, son formas evolutivas) de los territorios anatómicos neuro y cardiovascular. Los más informados, no dudarían en relacionar estas manifestaciones clínicas tardías con un mecanismo etiopatogénico concreto: la endotelitis o inflamación del endotelio vascular, la trombosis vascular secundaria y la isquemia consecuente. Pero hay más.
Eventos cardiovasculares adversos en los pacientes con sífilis
Un grupo de investigadores norteamericanos de tres hospitales de Nueva Orleans, estado de Luisiana, se hicieron la siguiente pregunta de ámbito local y proyección universal: ¿La infección por sífilis se asocia con un mayor riesgo de problemas cardiovasculares adversos en la población atendida por el sistema de salud de EE UU?
Razones que justifican el estudio
La razón de su interés local debe de estar en relación con un hecho epidemiológico real: la incidencia de sífilis en los EE UU aumentó en más del 80 % entre 2018 y 2022 (más de 200. 000 casos notificados en 2023). El sur del país (ocho estados) tienen una incidencia aún mayor (74 frente a 64 casos por 100.000 a nivel nacional) y, curiosamente, Luisiana es uno de los estados con mayor incidencia (101 casos por 100.000). Las etapas tardías o desconocidas de la sífilis aumentaron un 28% en Nueva Orleans entre 2018 y 2023, con 80,6 casos por cada 100000 habitantes de sífilis tardía o sífilis de etapa desconocida en 2023. Es decir, es evidente que hay un problema.
Por otra parte, y no de menor importancia, según los autores otra razón es la escasez de estudios modernos de gran población preocupados por la asociación de eventos cardiovasculares con la sífilis en los EE UU:
- En el estudio histórico de Tuskegee (Alabama) el 16 % de las autopsias presentaban aneurismas torácicos o estrechamiento del ostium coronario.
- En Filadelfia, de 1927 a 1937, las autopsias de la era anterior a la penicilina (descubierta por Alexander Fleming en 1928, pero sintetizada masivamente en los EE. UU. a partir de 1944), encontraron una tasa de secuelas cardiovasculares del 6,9 %.
- Del mismo modo, en una serie de la era postpenicilina de Nueva York (1950-1960) la tasa de aortitis sifilítica bajó al 0,8 %.
- Más recientemente, la sífilis se ha estudiado por estudios de casos que muestran presentaciones únicas.
- Otros estudios (citados por los autores son los de Oslo (Noruega) en la década de 1950, estudios en Italia, Canadá y Taiwán.
(Nota: Las referencias bibliográficas de los puntos 2 a 5 las aportan Tsakiris et al. en el trabajo original).
Naturalmente, al enfrentarse al problema, los investigadores de Nueva Orleans proponen que la evaluación rutinaria del riesgo cardiovascular (presión arterial, niveles de lípidos y detección del índice tobillo-brazo) debería considerarse como parte de la gestión integral de la sífilis. Además, los pacientes con antecedentes luéticos podrían beneficiarse de una discusión sobre el tratamiento de los riesgos cardiovasculares, dado el mayor riesgo asociado con eventos cardiovasculares en la infección tardía o la no tratada. Finalmente, los médicos que atienden a los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida también podrían solicitar la prueba de sífilis (serología) en contextos clínicos apropiados, lo cual podría facilitar la identificación y el tratamiento de la infección no diagnosticada.
Resumen de la investigación (metodología, resultados)
Para investigar la cuestión planteada al inicio, Eli Tsakiris et al. hicieron un estudio retrospectivo de cohortes con un seguimiento de 15 años (enero de 2011-julio de 2025). Los eventos cardiovasculares incidentes incluyeron infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, regurgitación aórtica, fibrilación auricular, aneurisma o disección aórtica, accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad arterial periférica, tromboembolismo venoso y muerte. Los evaluaron con curvas de supervivencia de Kaplan-Meier ajustadas al índice de masa corporal.
Incluyeron 8.814 participantes en el análisis (53,9% mujeres; edad media, 50 años). El grupo de sífilis (n=1.469) y el grupo de control (n=7.345) fueron similares en términos de sus características demográficas y comorbilidades. La sífilis se asoció (significación estadística, p<0.001) con un mayor riesgo de aneurisma o disección aórtica (cociente de riesgos [CR], 2,08), accidente cerebrovascular isquémico (CR, 1,53), accidente cerebrovascular hemorrágico (CR, 1,92; p=0,004), enfermedad arterial periférica (CR, 1,28; p=0,04), muerte (CR, 5,80, p=0,001) e infarto de miocardio (CR, 1,33; p=,01). No hubo asociaciones para la insuficiencia cardíaca, la fibrilación auricular, la regurgitación aórtica o el tromboembolismo venoso.
En el análisis de subgrupos post hoc de pacientes con sífilis e infección por VIH concomitante (n=721) en comparación con una cohorte de control con VIH sin sífilis (n=719), la sífilis no se asoció con un riesgo significativamente mayor de la mayoría de los eventos cardiovasculares después del emparejamiento. Sin embargo, la mortalidad por todas las causas se mantuvo significativamente elevada entre los pacientes con sífilis y VIH (HR, 11,32) (Figura 4).
Desde la infame experiencia en Tuskegee, la investigación de Eli Tsakiris et al. es el primer análisis de cohorte retrospectivo moderno de los EE UU que identifica una asociación independiente entre la sífilis y los eventos cardiovasculares. Según los autores, también es el primer estudio que analiza la asociación de la sífilis con el desarrollo de enfermedad arterial periférica (EAP) con controles emparejados. Este dato es de interés porque la EAP se reconoce, desde el punto de vista pronóstico, un equivalente a la enfermedad de las arterias coronarias (el mecanismo patogénico es el mismo): los pacientes con EAP tienen un riesgo alto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad.
Mecanismo patogénico subyacente
Desde el punto de vista etiopatogénico, T. pallidum sub. pallidum causa inflamación vascular sistémica. Esta es la base de muchas de las patologías aórticas clásicas descritas previamente. Existe asociación con el infarto de miocardio, por posible compromiso de los vasa vasorum de las arterias coronarias, y con la EAP. Es razonable pensar que, debido a la naturaleza sistémica de la inflamación sifilítica, estaría comprometida la vasculatura de todos los calibres (desde la micro a la macrocirculación). Hasta ahora, la mayor parte de la literatura previa se ha centrado en aneurismas aórticos o afectación coronaria, obviando la EAP en los estudios retrospectivos.
Como el mecanismo del efecto de la sífilis sobre los eventos cardiovasculares ocurre por la obliteración vascular (Figura 5), es comprensible que el estudio de Tsakiris et al. haya encontrado una asociación más profunda con afecciones directamente relacionadas con la vasculatura (patología aórtica, infarto de miocardio, enfermedad arterial, accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico) en comparación con las alteraciones del tejido muscular cardíaco (insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular), del tejido valvular (insuficiencia aórtica) o de la trombosis (tromboembolismo venoso). Por otra parte, los hallazgos del subanálisis VIH refuerzan la evidencia de que la sífilis causa eventos cardiovasculares adversos en etapas posteriores de la infección.
Se ignora, como reconocen los autores, si la infección temprana (sífilis primaria y secundaria) y la latente influyen en la patología cardiovascular. La progresión de la sífilis desde la etapa primaria a la secundaria, y la evolución posterior, es impredecible. Por otra parte, la heterogeneidad en la trayectoria de la enfermedad complica la interpretación de los riesgos cardiovasculares a la vez que subraya la necesidad de una identificación precoz y de un tratamiento adecuado (clase del antimicrobiano, dosis, pauta y momento) antes de ocurrir el daño vascular. En este punto, la consulta al infectólogo parece conveniente.
Conclusiones de Tsakiris y colaboradores
- La sífilis se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de diferentes eventos cardiovasculares adversos, en especial los que afectan al tejido vascular: el aneurisma aórtico o la enfermedad arterial periférica, el accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, y el infarto de miocardio.
- Debido a la creciente incidencia de sífilis, tanto a nivel local como nacional, estos hallazgos subrayan la importancia de la detección precoz y del tratamiento apropiado.
- Es necesario hacer más investigación para comprender si la terapia antimicrobiana temprana reduce el riesgo cardiovascular a largo plazo y para identificar las mejores prácticas de cribado en los pacientes sifilíticos más vulnerables a las alteraciones cardiovasculares.
Nuestras conclusiones
Ampliación del espectro profesional. En pleno siglo XXI, una infección veterana, de tanta importancia histórica en la biografía de la humanidad, debe trascender más allá de la medicina de familia, dermatología, infectología, microbiología y epidemiología.
Los factores de riesgo. Todos los profesionales implicados en la atención clínica de los sujetos con patología vascular (neurológica, cardíaca, cardiovascular y vascular) deben asumir como una norma de buena práctica clínica lo siguiente: se debe estar atentos e indagar más allá de los clásicos factores de riesgo cardiovasculares convencionales asociados a la patología vascular: tabaquismo, sedentarismo, sobrepeso/obesidad, hipertensión arterial, hiperlipemia, diabetes mellitus, etcétera. La sífilis también participa.
La evaluación del posible daño vascular. De igual modo, a todo paciente diagnosticado de sífilis, cualquiera que sea el estadio evolutivo, pero, muy en especial, en las formas latente y tardías (sífilis terciaria) se le debe hacer un estudio valorativo del corazón (válvulas, miocardio), el sistema cardiovascular (aortas torácica y abdominal), el neurológico (carótidas y cerebro) y el arterial periférico.
La pesquisa del diagnóstico. En este sentido, es necesario buscar en los antecedentes epidemiológicos del enfermo, incluso remotos (juventud), lo que -junto con la adecuada historia clínica y un simple estudio serológico en sangre (VDRL, RPR, THPA, FTA-Abs) y en el LCR (VDRL)- llevará a destapar la infección treponémica oculta.
La decisión terapéutica. El diagnóstico adecuado permitirá actuar en consecuencia desde el punto de vista terapéutico, con la esperanza de que la sífilis, en general fácilmente tratable y curable, quede algún día relegada a los anales de la historia.
Una esperanza ciertamente utópica desde la óptica poblacional por el carácter conductual y reservado de la infección.