DR. MANEL SABATÉ
Cordinador Nacional del estudio ‘Augustus’. Jefe de la Unidad de Cardiología Intervencionista del Instituto Cardiovascular. Hospital Clínic, Barcelona
El estudio Augustus intenta responder a la pregunta sobre la seguridad del tratamiento en pacientes que necesitan anticoagulación por una arritmia conocida como fibrilación auricular y que, además, han sufrido un síndrome coronario agudo (infarto de miocardio) y/o una intervención percutánea (implante de un stent en las arterias del corazón) y que, por tanto, requieren doble antiagregación.
Es decir, pretende evaluar cuál sería el régimen de tratamiento más seguro en cuanto a riesgo/beneficio para estos pacientes que necesitan seguro anticoagulación y además antiagregación.
Se compararon dos estrategias de tratamiento: por un lado, se comparó el tratamiento con apixaban o con warfarina y, por otro, lado el tratamiento con o sin aspirina. En todas las combinaciones se añadía un tercer medicamento antiagregante (normalmente clopidogrel). Apixaban es un anticoagulante de acción directa, altamente selectivo del factor Xa y no requiere controles periódicos. La warfarina (y también el acenocumarol o sintrom) pertenece a la familia de los llamados inhibidores de la vitamina K.
El acenocumarol es el más usado en España. Se caracterizan por precisar controles analíticos frecuentes, tener una escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva (pequeños cambios en la dosis semanal alteran los niveles de anticoagulación) y presentar interferencias muy frecuentes con otros medicamentos, productos de herbolario y por cambios en la dieta.
‘Apixaban’ con ‘clopidogrel’ sin aspirina, según ‘Augustus’
Los resultados del estudio Augustus han demostrado que apixaban era superior a warfarina en relación a los eventos hemorrágicos (sangrados). Además, el quitar la aspirina al cabo de una semana del infarto o de la intervención también redujo los sangrados en comparación con mantenerla.
La combinación ideal que demostró reducir los sangrados de estos pacientes una vez estabilizados fue, en definitiva, apixaban con clopidogrel sin aspirina. Hay que tener en cuenta que el tamaño de muestra de este estudio sólo permite demostrar diferencias en los sangrados, no sobre otros eventos isquémicos (como reinfarto, trombosis, etc).
Este estudio incluye más de 4600 pacientes de 33 países y casi 500 centros. En mi opinión, estos resultados abren la puerta a poder indicar un anticoagulante de acción directa (apixaban en este caso) en vez de un inhibidor de la vitamina K (acenocumarol) en pacientes con fibrilación auricular que hayan recibido un stent o hayan tenido un infarto de miocardio y, una vez estabilizados, si presentaran un alto riesgo de sangrado y un bajo riesgo isquémico, poder suspender la aspirina. Esto último debería indicarse de forma individualizada.